La chirurgie orthognatique

Votre orthodontiste est le professionnel de santé qui est le plus à même de vous conseiller si une coopération orthodontique et chirurgicale lui semble souhaitable. Si une indication chirurgicale est posée il est intéressant de prendre plusieurs avis auprès de confrères.

Les photos qui illustrent le texte ont pour unique objectif de vous aider à mieux comprendre les techniques utilisées. Elles correspondent chacune à une réalité qui ne peut être transposée car chaque situation clinique est différente et unique.

Quand proposer une chirurgie orthognatique ?


Exemple d’une disharmonie de la face avec un maxillaire en arrière et une mandibule en avant.

Implants dentaires


La chirurgie rétablit l’harmonie du visage. À droite, le patient a bénéficié d’une avancée du maxillaire, d’un recul de la mandibule, et d’un geste sur le menton (une seule chirurgie).


L’harmonie du visage a été rétablie par une avancée du maxillaire.

La chirurgie orthognatique corrige les malpositions du maxillaire et de la mandibule.

Les dents peuvent dans certains cas être décalées parce que les structures osseuses qui les soutiennent sont mal placées par défaut de croissance.
La chirurgie rétablit l’harmonie du squelette facial, en repositionnant harmonieusement la mâchoire supérieure, et la mandibule (avec le menton).
Les dents trouvent ainsi leur position idéale.

L’orthodontiste intervient avant la chirurgie afin de positionner les dents par rapport à leur tissu osseux de soutient (maxillaire et mandibule).
Cette étape pré-chirurgicale orthodontique dure en moyenne de six à dix-huit mois.
Après l’intervention chirurgicale, un traitement orthodontique de finition peut s’avérer nécessaire (pendant une courte durée).

Les dents ont ici une mauvaise position parce que les structures osseuses qui les soutiennent ont elles-mêmes une mauvaise position. Les dents tant qu'elles ne sont pas stabilisées (occlusion stable) continuent à bouger.
L'orthodontiste qui vous prend en charge positionne les dents des deux arcades de telle façon que l'axe de chacune d'entre elles soit optimal. Le décalage entre la mâchoire du haut et la mâchoire du bas apparaît. Cette étape pré-chirurgicale est réalisée par un chirurgien dentiste spécialiste de l'orthopédie dento-faciale.

Indication dentaire

Si le décalage entre les dents est important :

Le décalage dentaire est lié au décalage des mâchoires.
Le traitement orthodontique ne peut rétablir la situation car le décalage est trop important.
La chirurgie est alors indiquée.

L'importance du décalage dentaire pose ici l'indication chirurgicale. Il faudra envisager d'avancer la mandibule.

Si le décalage dentaire est peu important :

Une solution orthodontique sans chirurgie est possible mais dans certaines situations cliniques il est préférable d’opérer.

L’indication dépend de l’axe et de la position des dents, et de la forme de votre visage (volume des lèvres par exemple), celui-ci étant le reflet du positionnement du maxillaire et de la mandibule. Par exemple si la lèvre supérieure est fine et si les dents du bas sont en arrière, un traitement orthodontique sans chirurgie risque d’affiner la lèvre supérieure et creuser le sillon compris entre le menton et la lèvre inférieure, ce qui peut être responsable d’un vieillissement prématuré du visage.

La décision d’une chirurgie peut alors être indiquée. En effet une mobilisation dentaire même sans chirurgie provoque une modification du visage !

Chez cette jeune fille ci-contre le décalage dentaire était faible. Un simple traitement orthodontique était possible. Néanmoins nous avons privilégié une symbiose orthodontico-chirurgicale afin de ne pas provoquer une dégradation de l’harmonie du visage. Notre patiente a bénéficié d’une ostéotomie bi-maxillaire avec une génioplastie.

Indication morphologique

L'indication chirurgicale est posée de par l'importance du décalage dentaire et de par la disharmonie du visage. L'un et l'autre sont ici la conséquence d'un défaut de croissance de la mandibule qui sera corrigé chirurgicalement.


L’indication chirurgicale est posée de par l’importance du décalage dentaire et de par la disharmonie du visage. L’un et l’autre sont ici la conséquence d’un défaut de croissance de la mandibule qui sera corrigé chirurgicalement.

Exemple d'une asymétrie faciale nécessitant une prise en charge orthodontique et chirurgicale. L'axe médian est représenté en bleu. Le maxillaire est dévié à droite (flèche rouge). La mandibule est également déviée à droite (flèche jaune) mais de façon plus importante. Le visage est concave vers la droite. La chirurgie permet de rétablir l'harmonie du visage.


Exemple d’une asymétrie faciale nécessitant une prise en charge orthodontique et chirurgicale. L’axe médian est représenté en bleu. Le maxillaire est dévié à droite (flèche rouge). La mandibule est également déviée à droite (flèche jaune) mais de façon plus importante. Le visage est concave vers la droite. La chirurgie permet de rétablir l’harmonie du visage.

Chirurgie orthognatiqueChirurgie orthognatique


Exemple en haut d’une patiente présentant un excès de la dimension verticale de la face (sourire gingival) corrigé chirurgicalement (aspect visible en post opératoire en bas).

Patiente présentant une classe II squelettique par défaut de croissance de la mandibule.

Résultat post opératoire après une chirurgie d’avancée mandibulaire et genioplastie.

La malposition du maxillaire et de la mandibule est responsable d’une disharmonie faciale.
Un maxillaire trop en arrière se traduit par une lèvre supérieure fine et une ouverture de l’angle compris entre le nez et la lèvre.
Un excès de hauteur du maxillaire se traduit par une non congruence labiale (les lèvres ne se touchent pas au repos) et par un sourire gingival (au sourire on voit un excès de gencive, ce qui n’est pas esthétique).

Au contraire une insuffisance de hauteur du maxillaire se traduit par des lèvres comprimées au repos et un sourire de l’édenté (on ne voit pas les dents, ce qui provoque un vieillissement du visage).

Une mandibule trop en arrière se traduit par un menton fuyant.

Une asymétrie faciale peut se traduire par un décalage du point inter-incisif par rapport au nez, une hauteur différente entre le côté gauche et la côté droit du visage.

Un décalage des structures osseuses de la face est responsable d’une disharmonie de la face visible d’un point de vue esthétique.
Un examen clinique associé à l’analyse des radios et des moulages établira un diagnostic précis.
Dans tous les cas, un positionnement physiologique des structures osseuses se traduit par un visage harmonieux.

Indication fonctionnelle

Un décalage des mâchoires mal pris en charge peut avoir pour conséquences une parodontopathie (mobilité, récession gingivale, perte dentaire), une respiration buccale, une mauvaise position linguale à la déglutition, des douleurs de l’articulation temporo mandibulaire, une apnée du sommeil.

La chirurgie rétablit les fonctions du visage : la mastication, la déglutition, la respiration et vous permet de retrouver une occlusion dentaire satisfaisante.

La chirurgie orthognatique peut également être indiquée pour corriger une apnée du sommeil (dans certains cas particuliers), en particulier lorsque la mandibule est trop en arrière.

Avantages de la chirurgie orthognatique


La chirurgie orthognatique permet de rétablir l’harmonie du visage. Ici notre patient a bénéficié d’une ostéotomie d’avancée mandibulaire associée à une génioplastie.


La chirurgie orthognatique associée au traitement orthodontique a permis de rétablir une occlusion harmonieuse (sans extraction de prémolaires) et de conserver l’harmonie du visage.

La chirurgie orthognatique positionne les dents dans un axe qui leur garantit un meilleur pronostic à long terme, rétablit la fonction (respiratoire, masticatrice) et l’harmonie de votre visage. L’intervention n’a pas un but esthétique, mais apporte une harmonie au visage par correction des anomalies survenues au cours de la croissance. Cette harmonie est le témoin d’une fonction physiologique tant sur le plan respiratoire que dentaire. Le visage après la chirurgie correspond au visage que vous auriez dû avoir en l’absence du trouble de croissance constaté.

Comment se fait la chirurgie ?

Ostéotomie
Ostéotomie de Epker
ostéotomie de génioplastie
Ostéotomie de Lefort

Les ostéotomies sont réalisées par voie orale. Il n’ y a pas de cicatrice.
Les pièces osseuses sont, après ostéotomie, fixées par des plaques en titane.
Leur rôle est de permettre une reprise rapide de la mobilité des mâchoires.
Après consolidation osseuse les plaques n’ont plus aucun rôle. Il est néanmoins inutile de les retirer car elles ne sont pas gênantes (sauf dans des cas particuliers).

L’intervention de Lefort est une ostéotomie de la mâchoire supérieure.
L’intervention d’Epker est une ostéotomie de la mâchoire inférieure.
L’intervention de Génioplastie est une ostéotomie du menton.
Lorsque l’ostéotomie concerne les mâchoires du haut et du bas on parle d’ostéotomie bimaxillaire.

Genioplastie avantGénioplastie après

Patiente présentant un menton trop en arrière.

Résultat post opératoire après génioplastie d’avancée.

La génioplastie est une intervention dont les suites opératoires sont excessivement simples avec une reprise d’activité au cinquième jour postopératoire.

Avant l’opération

La préparation orthodontique est le plus souvent obligatoire.
Une consultation chez le chirurgien avec un panoramique dentaire, des téléradiographies de face et de profil et des moulages permet de poser l’indication.
Les germes des dents de sagesse peuvent dans certains cas être retirées trois mois avant la chirurgie. Néanmoins dans un certain nombre de cas on peut les conserver ou les retirer pendant la chirurgie orthognatique.
Un scanner vous sera demandé afin de sécuriser les ostéotomies et planifier les déplacements par une modélisation tri dimensionnelle.
Une gouttière intermédiaire sera réalisée un mois avant la chirurgie. Celle ci a pour but de déplacer les structures osseuses de façon très précise et conforme aux simulations réalisées avant la chirurgie.
Le chirurgien vérifie par les moulages une congruence inter-arcade satisfaisante. Dans le cas contraire la chirurgie est reportée.
Un consentement éclairé, une feuille d’information et un devis vous sont remis.
L’orthodontiste place la veille ou l’avant veille de l’intervention des arcs chirurgicaux et des potences. Ces arcs et ces potences permettent au chirurgien de réaliser un blocage de la mâchoire pendant l’intervention.

simulation intervention

Toutes les interventions sont préparées en amont par une analyse tridimensionnelle et une simulation des déplacements

Il est plus difficile de simuler la conséquence des déplacements sur les tissus mous, comme ici sur le scanner 3D

Ostéotomie d'avancée mandibulaire

Résultat final après simulation et chirurgie

Hospitalisation et suivi post-chirurgical

Vous êtes hospitalisé la veille de l’intervention.
Vous amenez avec vous les derniers moulages, et les radios prescrites.

Les suites opératoires sont variables, dominées par la tuméfaction de la face et les troubles de sensibilité (comme après une anesthésie chez le chirurgien dentiste).

L’hospitalisation est de courte durée, de 1 à 3 jours en moyenne.

La douleur est peu importante et contrôlé par des antalgiques.
La tuméfaction du visage est constante. Elle s’estompe en une quinzaine de jours.
La perte de sensibilité de l’aile du nez et de la lèvre supérieure survient en cas d’ostéotomie du maxillaire. Le retour à une sensibilité normale est la règle.
La perte de sensibilité de la lèvre inférieure survient en cas d’ostéotomie de la mandibule. Elle régresse plus ou moins complètement en quelques semaines à quelques mois mais parfois un engourdissement d’une partie de la lèvre ou du menton persiste.

Le blocage des mâchoires n’est plus la règle. Les plaques qui fixent les structures osseuses l’évitent dans la plupart des cas. Néanmoins, si un blocage des mâchoires est prescrit, celui ci n’est pas continu : les élastiques peuvent être retirés pour manger et vous laver les dents.

L’alimentation est mixée, et non pas liquide, vous pouvez vous alimenter presque normalement, avec des aliments d’une consistance molle : purée, steak haché, poisson, etc…

L’hygiène dentaire est réalisée à partir d’une brosse à dent chirurgicale souple et d’un jet dentaire.

Le traitement orthodontique est repris rapidement dès la troisième semaine.
Le traitement par un kinésithérapeute et orthophoniste maxillo facial est commencé le pus tôt possible, dès le lendemain de l’intervention. Ce protocole a été mis au point dans notre service il y plus de dix ans, il a pour but une récupération rapide.
Le suivi avec le chirurgien a lieu tant que persiste le traitement orthodontique.
La reprise de sports non violents est recommandée dès le troisième jour.

La reprise de vos activités personnelles peut se faire après la première semaine.
La date de reprise professionnelle est variable et dépend des suites, le plus souvent des le quinzième jour.

Complications

Perte de sensibilité de la lèvre inférieure et du menton :
Cette complication est la plus fréquemment décrite ;
A moins d’une lésion du nerf, la sensibilité revient progressivement, mais peut persister un engourdissement de la lèvre et du menton d’une étendue plus ou moins importante.

Infection :
Complication exceptionnelle.
Dans un certain nombre de cas une intervention pour drainage est nécessaire.

Hématome :
Complication exceptionnelle.
Elle est sans conséquence mais peut nécessiter un drainage.

Retard de consolidation osseuse, pseudarthrose :
Complication exceptionnelle.
On peut alors envisager un blocage des mâchoires.
Ou un traitement occlusal.
Ou une reprise chirurgicale avec greffes osseuses.

D’autres complications ont été décrites dans la littérature mais avec une probabilité tout à fait exceptionnelle.

Quelques liens internet, quelques films qui peuvent vous aider